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作家/柳育泉
本文摘自《中医临床想辨录》（2009）
先容：柳育泉（1934—2010），别号柳毓泉，浙江景宁县东谈主。因体格如不堪衣，盛夏着棉袄、烘火盆，遂学医自救。75岁著成代表作《中医临床想辨录》。
一、木郁冷汗
严某，女，47岁，2003年9月13日，电诊。
患者一月前与东谈主黑白，积怨不明，心烦少寐，每于朝晨全身大汗淋漓，汗后神困倦力，腰膝酸软，去县病院查验，除血压偏低外，无昭彰器质性病变。前医曾用虚汗停、玉屏风散、当归六黄汤等诊疗，未收寸功。
至余门生处诊治，见患者精神颓靡，激情低垂，舌淡红，苔薄白，脉细数，血压80/50mmHg。拟益气养阴止汗剂：黄芪20g，浮小麦20g，五味子、地骨皮、白芍各10g，生地12g，煅龙牡各30g。2剂。药后诸症稍减，但感药太寒，于原方加桂枝6g。服1剂，患者急诉，汗出不啻，东谈主更乏力。门生无策，回电询诊。
余详询病情后，拟抑肝散加味：柴胡、当归、川芎、白术、茯苓、半夏各15g，陈皮、甘草各6g，丹皮、栀子各9g，钩藤15g(后下)。两煎药和合分3次服，一日1剂。
门生看完处方，不禁懊恼，方中无一味止汗药，焉能取胜？讵料，患者服2剂，汗减泰半，再服2剂，汗止神复。
效著若此，门生惊奇之余大惑不明，回电请问。余语之曰：经云“阳加于阴谓之汗”。本例因心扉不畅，肝失条达，阳气内郁化火，腠理疏松，阳气外越而汗出。其朝晨定时冷汗，乃十二时刻与十二经脉相属，十二经的气血开动在一天之中，从中焦始，于寅时上注于肺→卯时历程大肠……丑时到达肝，日中必移，轮回无端。夜半至朝晨是丑至卯，乃肝经之主时，此时厥阴经脉阳气渐旺，郁火亦渐积，郁极两阳相激，逼汗外溢而致冷汗。
抑肝散出自《保婴摘记》，顾名想义，为治肝抑而创立。方中以柴胡疏肝解郁为主药，佐以当归、川芎养血和肝，白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草健脾和胃，以钩藤清热平肝，加丹皮、栀子宣解肝胆郁热，共奏养血舒肝和脾胃之功，不治汗而汗自止。
二、瘀血冷汗
陈某，女，39岁，2000年7月3日诊。
颈下至上胸冷汗已2年，每汗后精神疲软，左锁骨酸楚疾苦，周围肌肉酸楚不舒，两手腕筋脉亦感不适。次早醒来觉气陷不升，咽中有紧闭感，需空咳方舒。凡劳倦或洗浴冷汗加剧，寝息欠佳且常作恶梦。普通睡前自服安乃近2片可防冷汗。
诊见：面黧黑，形瘦弱，脉细涩，舌右边瘀斑昭彰，第7胸椎按之疾苦，有扭伤史，耳亦有过伤，时有痛、闭、响之感。证属瘀血冷汗。
拟血府逐瘀汤加味：柴胡8g，赤芍、川芎、桃仁、红花、石菖蒲、刘寄奴各10g，生地、当归、牛膝、炒枣仁各15g，党参、黄芪、鸡血藤各20g，桔梗、积壳、甘草各5g，日1剂。
服7剂，冷汗止，耳痛、闭、响昭彰好转，但舌边瘀斑未消退，第7胸椎按之仍痛。药已中的，但瘀血仍存，拟丸药缓图。上方研末，真金不怕火蜜为丸，如黄豆大。连服2月，冷汗未作，诸症若失。
按
《医林改错》谓：“瘀血亦令东谈主自汗、冷汗。”
《医学摘要》载：“头汗出剂颈而还，血证也。”
本例冷汗部位在颈下至上胸之间，伴面黧黑，脉细涩，舌有瘀斑，故诊为瘀血内结，脉谈不利，积瘀化热，迫津外溢之冷汗。至于汗出后，锁骨和周围肌肉酸楚或疾苦，乃瘀血内结，郁阳化火，逼津出门，阴液大伤，体内津亏不行濡养骨骼、筋脉、肌肉，“不营则痛”。
血府逐瘀汤，为治胸隔间瘀血之良方，因患者瘀血日深久积，加鸡血藤、刘寄奴以助之，又冷汗时日已久，阳气随汗泄，元气已虚，汗后中气下陷不升，复加党参、黄芪、枣仁以补五脏猝然之气。药中病的，痼疾得除。
上两篇刊于《湖北中医杂志》2004年第6期21页
三、阴虚冷汗
陈某，女，68岁，1992年9月12日初诊。
近一星期，心烦头晕，四心灼热，舌干唇焦，口渴喜凉饮，下昼面烘热，夜冷汗，舌质红无苔，脉细数。证属阴虚内热。拟当归六黄汤治之。
处方：当归10g，生地15g，熟地15g，生黄芪10g，黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，3剂。
服后心烦头晕减，冷汗渐止，夜舌还干焦，原方再服3剂，诸症愈。
按
卫气日行于阳，夜行于阴。当体内阴阳失衡，阴虚内热亢盛时，入夜卫阳行于阴，与内热相并而加于阴时，逼津出门而致冷汗。此即《内经》云：“阳加于阴谓之汗”之理。
本例本热体东谈主，近日因暑气未消秋阳过盛，又以羊肉为食，甚至内热扰动，出现舌干唇焦，心烦口渴，四心灼热，脉细数，舌红无苔等阴虚内热之证而冷汗。
当归六黄汤，以当归补血养心为君，生熟地滋阴寒血为辅，佐以黄连、黄芩、黄柏清火坚阴，黄芪配当归既可补其阴血，又可复其因汗泄而表阳之虚。诸药合用，滋阴清热，使阳不加于阴，阴平阳秘，而汗乃治。
四、阳虚冷汗
张某，女，28岁，农民，1938年3月6日诊。
患者4年前生过一女，产后经水延后，近两月事停未行，时作吐逆，自认为受孕，去病院妇检，诊为闭经，又因下昼潮热，夜冷汗，精神疲顿，疑为肺结核。因X光机维修，不行拍片，而转诊中医。
刻诊：脐下动悸喜温，时时泛吐净水，眼花头昏，ag百家乐代理身瞤动且千里重，逐日下昼潮热，夜冷汗，汗后怕冷，舌质淡苔白滑，脉千里细滑。证脉合诊，为肾阳虚乏，水饮泛滥为患。当温补肾阳，以散寒水。
拟真武汤：茯苓12g，白术10g，白芍10g，生姜10g，附片15g。
服3剂，脐下动悸减，下昼潮热未发，冷汗止。守原方服5剂，脐下动悸瘥，头目清亮，月事复来。后去拍X片，排斥肺结核。一年后安产一子。
按
制水者在脾，主水者在肾。今患者肾阳虚乏，聚水不化，积饮成患。停于脐下则动悸；溢于肌表，则身瞤动，下肢重；上犯清窍，则头昏眼花；血为寒凝而瘀，胞脉痹阻则经闭；水为阴邪，阴邪自旺于阴分，则下昼身热。
其冷汗者，经云“汗发于阴而出于阳”。此阴乃脉中营气，其阳乃启闭之卫阳。而卫气根于肾。今肾阳虚衰，卫气不固，寐则腠理开，不行固摄津液，而为冷汗。《张氏医通》“冷汗亦多阳虚”即此类也。此因寒湿而致的冷汗，汗后恶寒，与阴虚之冷汗，汗后恶热有别，是辨证之要。以上见症虽多端，但一从因寒而饮，当补坎中之火，以镇水气。
真武乃司水之神，仲景以之名立真武汤，是取其镇水之义。方中以附子为君，温补肾阳，以散水气；伍生姜以助宣散水气之力，佐以白术培土制水；茯苓淡渗利水；尤妙在白芍酸收既可监护附子之辛热，且可敛阴止汗，又能利水，一矢中的，离照当空，则黢黑全消。
刊于《河南中医》1996年第16卷121页
五、产后自汗冷汗
陈某，女，28岁，2006年2月13日诊。
一月前临产时，出血量多，产后大汗淋漓，夜睡日餐都出，经诊疗有所减弱，但半月前因下床到厨房就餐受凉，汗出加剧，诊疗无效而来诊。证见：鼻闭，畏寒，口微渴，咽干，小便黄，心浮夸，纳差神疲，夜睡不佳，自汗、冷汗并见。脉细紧，舌质红，苔薄白。
证属产后气阴两虚兼外感风寒。治宜益阴解表为法。
方用益阴汤、甘麦大枣汤合葱豉汤加味：生地、萸肉、浮小麦，淮山药各15g，麦冬、白芍、莲子、地骨皮、丹皮、泽泻、炙甘草、麻黄根、豆豉各10g，葱白5寸，五味子6g，两煎和合取汁150ml，分两次温服。
仅服3剂，汗出即愈。
按
新产妇喜汗出，盖气与血相互依存，血去则气随之逸出，而成气阴两虚，故常自汗、冷汗并见。其诊疗不同于单一的自汗可偏重于益气固表，也不同于单纯的冷汗，可重于滋阴清热或扶阳散寒或祛瘀活血即可。
而气阴两虚之自汗冷汗并见者，因阴血已虚，若重于益气固表，则阳加于阴必汗出益甚，致汗久延难愈。因此自汗、冷汗并见之治法，宜审其因，求其本而治之。
就本例而言，因失血而气阴两虚，其本在失血，临床已见咽干、舌红、心浮夸、小便黄等阴虚内热之候，故应以滋阴养血清热为主，且阴生则阳长，不益气而气自生。
至于兼夹除外邪当疏解之，若见汗止汗，闭门留寇，营卫结怨，不但汗不啻，且遗后患。但阴虚之体，不任过散，选方宜量度历害，恰到公正。
葱豉汤其性和煦而具有宣通卫气、发散风寒之力，佐既能疏表又能止汗之麻黄根驱邪不伤正，发汗不碍止汗，正可两全。故益阴汤与甘麦大枣汤合葱豉汤治之，自汗、冷汗都止。
六、寒湿致自汗冷汗
柳某，男，30岁，1963年12月25日就诊。
患者自汗、冷汗3年，日进餐或饮滚水即出汗，夜一入睡，就蒸蒸汗出，每夜3~4次发，精神日衰，六月盛夏得穿棉衣。前医投以桂枝汤，汗出更多，处以当归六黄汤或牡蛎散，则汗出如洗，多方求治罔效。后一友告黑豆浸红酒服，果验。但秋收过于辛勤汗又复出，再服黑豆酒无效。有东谈主告鸭汗可治虚汗，服之，小腹顿生一乒乓球大的球块，环绕少腹，如在体育场上旋转，而咽喉如火灼。病情如斯陡变，家东谈主惊悸，急延余诊。
当前：患者卧床瑟缩不起，面色萎黄，心下悸，短气懒言，腰以下厥冷，时时冒虚汗，汗后怕冷，脉浮数软，舌淡水滑。证属阴盛格阳之寒厥证。
拟《金匮要略》术附汤：白术30g，制附片20g(先煎15分钟)，炙甘草6g，煨姜10g，大枣12枚，两煎和合分2次服，日1剂。
服2剂，小腹球块隐藏，咽焦好转，下肢稍温，夜汗减少，效不更方，再进3剂，咽舒汗止，后以六味回阳饮善后而收全功。
按《医宗金鉴·自汗冷汗总论》曰：“无因汗出，谓之自汗，自汗为表阳虚，汗出恶阴凉……冷汗为阴虚，当分胆小不固，心火伤阴也。”本例自汗、冷汗并见，若分而治之，一为阳虚，一为阴虚，岂不矛盾？
《金匮要略·水气病篇》曰：“食已汗出，又身常暮冷汗，此劳气也。”提纲契领了自汗、冷汗并见的机理。
然本例病理虽为劳伤，但病的属性却是寒湿伤东谈主。阴盛于下，格阳于上，虚阳上逆，则咽喉火灼；阴盛于内，阳浮于外，逼津外泄，则自汗、冷汗。
术附汤以大辛大热、走而不守之附子破坚冰而引火归源，以白术健脾制湿，煨姜温中宫除寒湿，三味趋奉，可除寒湿、暖肌肤。大枣《本经》称其定惊，通九窍，快行为，助十二经及身中诸不及。余临床体会，大枣不仅健脾益气，驻景悦色，且能暖肌止汗，是虚东谈主止汗的良品。
如治某闇练，焚膏继晷勤于业，患植物神经失调，自汗、冷汗服多药不效，改投单味大枣汤而汗立止，青年嚼吞食亦验。可见仲景用大枣之意AG百家乐下三路技巧打法，绝非作支持调味之品，自有深意。
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