发布日期：2025-01-22 17:32 点击次数：165
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早期清创很枢纽！
撰文丨蓝鲸晓虎
坏死性皮肤软组织感染（Necrotizing Soft Tissue Infection，NSTIs）是一种无情且严重的感染，由单一或搀杂厌氧和需氧菌引起，其特质为真皮、皮下组织、脂肪、浅筋膜、深筋膜或肌肉的快速且世俗坏死，并伴有高升天率。
NSTIs多见于免疫约束患者，常见诱因为虫咬、慢性伤口、外伤；此外，打针或手术伤口等医源性要素也值得慈祥。底下让咱们随着一则病例来了解这个疾病吧～
病例简介
患者女，60岁，确诊类风湿要津炎10年，近1月来服用双氯芬酸钠75mg，逐日2次和甲基泼尼松龙16mg，逐日1次，因左臀部新发一处大疱皮损就诊。支属代诉患者8天前因上呼吸说念感染于诊所接受臀部肌注头孢曲松钠。打针24 h后打针部位最先出现剧烈疾苦（疾苦进程似与查体皮损进程不成比例），3天后该处出现一大疱，并赶快增大至8×10cm。患者2天前起捏续嗜睡和厚实繁重。
入院时，患者一般情况差；选用被迫横卧位，嗜睡，神气不清。
■人命体征：体温37.2°C，血压80/60 mmHg，心率110次/分，86%～96%（氧流量4L/min）。
■体格检讨：患者气促，伴有皮下气肿、大疱、瘀斑、水疱、气性坏疽，双侧颈部、左侧胸壁、左侧腹壁向大腿根部延迟的皮肤零散。
动脉血气：pH 7.32，PaCO2 41.1mmHg，PaCO249.1mmHg；血旧例：白细胞16.15×109/L，中性粒细胞14.99×109/L；总卵白46g/L；白卵白17g/L；C-响应卵白0.5g/L。
CT扫描说明左侧颈侧部皮下气肿（图1a），左侧胸腹部皮下软组织内液体蓄积，可见气液平面（图1b），左大腿根部皮下气肿（图2b），进一步检讨发现纵隔气肿、腹腔游离气体（图2a）、左股静脉血栓以及右肺动脉血栓栓塞。请感染科诊断，选用以下抗生素休养决议：替考拉宁1200mg，qd；甲硝唑500mg，qid；亚胺培南/西司他丁500mg，qid；卡泊芬净70mg，qd。
图1. 腹部CT扫描检测到腹腔内游离气体[1]
图2.腹部CT扫描暴露左下肢近端皮下气肿[1]
患者立即接受透顶清创和坏死组织切除术，当日行高压氧舱休养。
细菌培养及决然恶果为奇异变形杆菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌、大肠埃希菌。左髋部切除组织病理学检讨暴露液化性坏死，伴世俗粒细胞浸润，类似脓肿病变。
24h后，患者再次接受清创术以进一步断根坏死组织。但是，临床景况赶快恶化，出现多器官短缺，入院2天后升天。
警惕打针引起的严重皮肤软组织感染
坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis, NF）是一种无情的暴发性坏死性皮肤软组织感染，累及皮下脂肪和筋膜。NF可发生于肉体的任何部位，最常见于动作、会阴和躯干[2]。要是不成早期识别可能导致升天。早期诊断、使用抗生素和清创术至关紧要。风险要素包括免疫约束、糖尿病、养分不良、痴肥、创伤、动静脉溃疡和手术切口/打针部位感染等[3]。
NF可由需氧菌、厌氧菌或搀杂菌感染所致，A组β-溶血性链球菌和葡萄球菌分离率占比>80%，也可分离出大肠埃希菌、假单胞菌属、厌氧菌、创伤性弧菌等[3]。有商议暴露，百家乐ag真人曝光与其他原因所致的NSTIs比拟，打针或局部渗入休养（透明质酸、或基于脂肪组织的细胞疗法）引起的坏死性软组织感染患者生涯率权臣裁汰（p<0.001），而截肢率（p=0.013）权臣增多（图3）[4]。
图3. 21例接受打针或局部渗入休养后发生坏死性软组织感染（黑）与134例其他原因所致感染患者的生涯弧线（灰）对比
临床通晓与诊断门径
NF的临床症状主要由感染及继发的进行性缺血所致。典型早期通晓为水肿、红斑、皮温升高和触痛；要是休养不充分，感染会赶快进展。皮下组织坏死可能导致坏疽赶快发展，可能会出现充满坏死性液体的水疱、有捻发音和波动感。坏死皮肤由于神经受累，会出现局部嗅觉减退。严重感染者可赶快发展为感染性休克、败血症、多器官功能短缺，导致升天。
由于皮肤通晓的特异性较低，有学者建议基于履行室检讨恶果的风险总共评分（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis, LRINEC），作为分辨NF与其他软组织感染的用具。最新版的LRINEC评分门径如下表所示：
表1. 纠正后的LRINEC评分[5]
评分恶果：≥8分，可判断为NF，6～7分，暂定为NF；≤5分，不商量NF
此外，手指锻真金不怕火是常用的缓助诊断门径，用于在术前和手术期间检讨坏死的筋膜层。先将病变位置局部麻醉，并在深筋膜上作念2cm切口，手指伸入探查。要是无出血、存在有异味的分泌物、肌肉收缩性差以及手指可清闲钝性分离皮下组织和筋膜层，则高度怀疑NF[6]。
NSAIDs是否会加重NF尚存争议
NSAIDs会损伤体外粒细胞介导的功能，包括趋化作用、兼并作用和杀菌活性。对于NSAIDs的使用与NF进展之间的筹谋，已建议不同假定[3]：
在内毒素存在的情况下，NSAIDs会杂乱TNF和其他细胞因子产生经由中的浅近反馈回路，导致肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和其他细胞因子的产生增多，进一步加重炎症响应。
NSAIDs通过阻断脂氧合酶路线，约束中性粒细胞粒细胞的趋化性和兼并作用。它们还能减少白细胞产生的白三烯，从而辞谢其促炎作用。
NSAIDs通过约束前方腺素合成来缓慢发烧和疾苦，从而秘籍严重感染初期的症状[7]。
有学者回顾了9例接受NSAIDs期间发生NF的患者，其中6例患者白细胞计数浅近，其余3例白细胞计数16.15×109/L~25×109/L；巨额患者白细胞计数浅近可能与使用激素或NSAIDs干与免疫系统的浅近功能关联[1]。
但是，真实寰球数据暂不复古上述假说：一项针对因原发性水痘并发坏死性软组织感染而入院儿童的前瞻性多中心部队商议[8]暴露，没突出据复古NSAIDs会增多坏死性链球菌感染风险。
休养原则：世俗清创+积极抗感染
早期手术清创、世俗切除病变组织直至收复浅近血管组织是NF的首选启动休养门径，其目的是通过透顶断根总共感染和坏死组织，辞谢感染进一步经筋膜和血流扩散，裁汰机体微生物负荷，有意于改善预后。清创术中留取细菌培养标本。随后逐日近似系统性清创诊查，以确保感染灶的充分死心。
由于受累区域的间质组织有特地大的水分和电解质丢失，容量复苏是基本的休养法子。
劝诫性抗生素的使用不及与入院升天率增多筹谋。应选拔对葡萄球菌、链球菌、梭菌属及搀杂需氧、厌氧菌具有明锐性的广谱抗生素，如β-内酰胺类/ β-内酰胺酶约束剂（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦） 或碳青霉烯类（好意思罗培南、亚胺培南）[9]。
高压氧休养对厌氧菌有杀灭作用，已被说明能改善组织灌输、促进血管生成、约束毒素的产生并可增强抗菌药物的着力。在通过手术清创处理总共坏死组织进行早期外科解决后，可选用高压氧作为促进伤口愈合的缓助休养门径。
小结
实时休养对裁汰NF升天率至关紧要。本例患者在口服激素和双氯芬酸后出现免疫约束，可能是临床症状延迟出现的原因。与通过其他路线感染的患者比拟，因肌肉打针而激发皮肤及软组织感染的患者临床结局更差。对于免疫约束患者或正在接受皮质类固醇或（NSAIDs）休养的患者而言，正确的打针本事是小心皮肤软组织感染的枢纽。终末，打针部位须臾出现剧烈疾苦可能是皮肤软组织感染的早期征兆，应重情绪切。
参考文件：
[1] Abbate A, Almasio PL, Mongitore M, Di Vita G, Patti R. Necrotizing Soft Tissue Fasciitis after Intramuscular Injection. Case Rep Surg. 2018;2018:3945497.
[2] Saz EU, Anik A, Tanriverdi HI, Anik A, Ergün O. Pseudomonas necrotizing fasciitis following an intramuscular injection in an immunocompetent child. Pediatr Int. 2010;52(2):e114-e116.
[3] Verfaillie G, Knape S, Corne L. A case of fatal necrotizing fasciitis after intramuscular administration of diclofenac. Eur J Emerg Med. 2002;9(3):270-273
[4] Saliba WR, Goldstein LH, Raz R, Mader R, Colodner R, Elias MS. Subacute necrotizing fasciitis caused by gas-producing Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22(10):612-614.
[5] Friederichs J, Torka S, Militz M, Bühren V, Hungerer S. Necrotizing soft tissue infections after injection therapy: Higher mortality and worse outcome compared to other entry mechanisms. J Infect. 2015;71(3):312-316.
[6] 罗佳,王静蓉,龚昆梅,等. 坏死性软组织感染的诊断与休养商议进展[J]. 中华病院感染学杂志,2020,30(1):156-160.
[7] 于浩,张铭,陈铭锐. 坏死性筋膜炎商议进展[J]. 创伤与急危重病医学,2023,11(1):66-70.
[8]Frick S, Cerny A. Necrotizing fasciitis due to Streptococcus pneumoniae after intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: report of 2 cases and review. Clin Infect Dis. 2001;33(5):740-744.
[9] Lesko SM, O'Brien KL, Schwartz B, Vezina R, Mitchell AA. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal anti-inflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics. 2001;107(5):1108-1115.
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